Vřed: Podstata, příznaky a léčba

„Vřed“ je termín, který se vztahuje ke stavu nebo onemocnění trávicí soustavy, které se vyznačuje defektem sliznice gastrointestinálního traktu (GIT). Tento defekt zasahuje za svalovou vrstvu sliznice a ovlivňuje hlubší vrstvy stěny postiženého orgánu (žaludek nebo dvanáctník).

Fyziopatologický mechanismus vzniku vředů je obvykle spojen s nerovnováhou mezi ochrannými faktory(hlenová a bikarbonátová sekrece) a agresivními faktory(kyselina chlorovodíková, pepsin nebo vnější činitelé).

Příznaky vředu se mohou značně lišit mezi jednotlivými lidmi a do značné míry závisí na stupni rozvoje onemocnění a jeho umístění (žaludek nebo duodenum).

Obvykle pacienti diagnostikovaní v pokročilejším stádiu uvádějí:

• Bolest v epigastriu (sluneční pleteň) – tento typ bolesti může být pálivý, svíravý, tupý, někdy i ostrý. Pro žaludeční vředy je typické, že se bolest objevuje do 30 minut po jídle. Naopak u dvanáctníkových vředů se bolest zmírňuje po jídle a zhoršuje při hladovění.

• Nadýmání břicha – pacienti si často stěžují na nadýmání a pocit tíhy v horní části břicha, zejména po jídle.

• Pálení žáhy a reflux – u lidí trpících vředovou chorobou je často přítomna hyperacidita (zvýšená kyselost) v žaludku, což způsobuje pálení za hrudní kostí a reflux.

• Nevolnost a zvracení – tyto příznaky se obvykle objevují v pokročilejším stádiu onemocnění.

Bohužel tyto příznaky bývají často přehlíženy nebo podceňovány. Často se první závažné známky onemocnění projeví až při jeho komplikacích, které budou rozebrány v následujících odstavcích článku.

Vředy se vyvíjejí v důsledku základního patofyziologického mechanismu, kterým je narušení křehké rovnováhy mezi ochrannými a agresivními faktory souvisejícími se žaludeční a dvanáctníkovou sliznicí.

Typ vředu se vyvíjí podle toho, zda převládají agresivní faktory nebo zda ochranné mechanismy nejsou dostatečně účinné.

Žaludeční vřed

U žaludečního vředu je rovnováha narušena především v důsledku oslabení ochranných faktorů.

Poškozené ochranné mechanismy zahrnují: 

• Snížená sekrece ochranného hlenu a bikarbonátů

• Poškození bariérové funkce sliznice

• Snížený průtok krve do sliznice, což omezuje její regeneraci a ochranu.

Dvanáctníkový vřed

Dvanáctníkový vřed vzniká v důsledku zvýšeného působení agresivních faktorů.

Mezi tyto faktory patří:

• Zvýšená sekrece žaludeční kyseliny parietálními buňkami

• Zvýšená aktivita pepsinu.

Příčiny vzniku vředů

Bez ohledu na typ vředu jsou příčiny jeho vzniku do značné míry totožné. 

Genetický faktor hraje u jednotlivců roli a může určovat, zda bude nejprve postižen žaludek, nebo dvanáctník.

Ne každý člověk, který užívá velké množství léků, konzumuje alkohol nebo je infikován Helicobacterem, nutně vyvine vřed. Stejně jako u jiných onemocnění, i u vředové choroby existují specifické rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost jejího vzniku.

Tyto rizikové faktory zahrnují:

• Dědičnost – rodinná anamnéza vředové choroby zvyšuje riziko jejího výskytu, přičemž podle některých studií může hrát roli až ve 20–50 % případů.

• Genetické faktory – bylo identifikováno mnoho genů odpovědných za různé mechanismy spojené s vředovou chorobou. Například lidé s krevní skupinou 0 mají vyšší riziko vzniku vředu než ostatní.

• Věk – lidé starší 50 let jsou více ohroženi vznikem žaludečního vředu.

• Strava a životní styl – konzumace škodlivých, pálivých a rafinovaných potravin, velkého množství alkoholu, kávy a kofeinových nápojů významně zvyšuje riziko vzniku vředu, i když jen zřídka bývá hlavní příčinou. Zavedení správných stravovacích návyků je však klíčovým prvkem léčebného procesu.

• Hypercorticismus (zvýšená hladina kortizolu)– ať už primární, nebo způsobený užíváním kortikosteroidů a NSAID, hypercorticismus výrazně zvyšuje riziko rozvoje a zhoršení vředové choroby.

• Doprovodná systémová onemocnění.

V medicíně se rozlišuje několik typů vředů podle jejich lokalizace a vývoje.

Žaludeční vředy

Žaludeční vředy tvoří statisticky přibližně 30 % všech případů onemocnění a častěji se vyskytují ve vyspělých zemích. 

Důvodem je lepší prevence proti Helicobacter pylori, který způsobuje většinu případů dvanáctníkových vředů, a vyšší užívání léků (zejména NSAID), které poškozují žaludeční sliznici.

Nejčastější lokalizací žaludečních vředů jemalá křivina žaludku a antrální oblast (nejčastěji kolem pyloru), a to kvůli specifickým vlastnostem těchto částí žaludku – zejména tenčí sliznici.

Dvanáctníkové vředy

Dvanáctníkové vředy tvoří větší podíl z celkového počtu vředů celosvětově. Jejich výskyt je vyšší v rozvojových zemích kvůli vyšší míře infekce bakterií Helicobacter pylori.

Ta často způsobuje hyperaciditu žaludeční sliznice a narušuje obranné mechanismy dvanáctníku, což vede ke vzniku defektů, které mohou postupně zasáhnout celou tloušťku stěny orgánu.

Akutní vředy

Vředy se také dělí na akutní a chronické.

Akutní vředyobvykle zasahují pouze povrchovou vrstvu orgánu (sliznici) a nepronikají do hlubších vrstev stěny. Vznikají náhle a rychle reagují na léčbu nebo po odstranění příčiny. 

Často se objevujevícečetné postižení a komplikace, jako je krvácení, kvůli rychlému průběhu procesu. Po zhojení nezanechávají trvalé stopy na povrchu sliznice.

Chronické vředy

Chronické vředy se vyvíjejí a přetrvávají po delší dobu a obvykle zasahují hlubší vrstvy (muscularis propria). V některých případech prostupují celou stěnou orgánu (perforace). 

Jejich průběh se často střídá mezi obdobími remise a zhoršení, přičemž léčba vyžaduje zvýšenou péči a pozornost.

Diagnostika vředové choroby se provádí pomocí endoskopického vyšetření – fibroezofagogastroduodenoskopie (FEGDS). Při něm se zkoumá vnitřní část žaludku a dvanáctníku pomocí pohyblivé kamery.

Toto vyšetření umožňuje odebrat bioptický vzorek z vředového defektu pro vyloučení malignity nebo identifikaci nejčastějšího původce – Helicobacter pylori. 

V současnosti je FEGDS zlatým standardem v diagnostice tohoto onemocnění a pravděpodobně tomu tak i zůstane. 

Při cíleném pátrání po původci (Helicobacter pylori), v případě příznaků onemocnění, lze provést několik různých testů.

K identifikaci bakterie se používají:

• Ureázový test

• Fekální test na antigen

• Dechový test

• Serologický test (na prokázání protilátek proti bakterii). 

Tyto testy nemohou prokázat přítomnost vředu, ale pouze infekci H. pylori.

Existuje řada komplikací vředové choroby, které se rozvíjejí při neléčeném onemocnění. Obvykle jsou spojeny s chronickými vředy, ale mohou se vyskytnout i u akutních forem. 

Komplikace jsou vždy závažné a potenciálně život ohrožující, vyžadující specializovanou nemocniční péči – konzervativní (lékovou) nebo chirurgickou.

Krvácení

Nejčastější komplikací je krvácení.

Vředový defekt zasahuje do krevní cévy, a erozivní procesy narušují její integritu. Výsledkem je akutní krvácení, které se projevuje jako hematemeze(zvracení černé hmoty podobné kávové sedlině nebo jasné krve a sraženin). 

Dalším příznakem je meléna– odchod dehtovitě černé stolice se silně zapáchajícím aroma. To je důsledek oxidace hemoglobinu v trávicím traktu během průchodu žaludkem, tenkým a tlustým střevem. 

Pacienti s akutním krvácením často hlásí výraznou slabost, závratě, točení hlavy, bušení srdce a dušnost. Často také může dojít ke kolapsu.

Krvácení může být mírné a téměř nepozorovatelné, což může vést k chronické anémii. Mnohem častěji je však výrazné a způsobuje masivní ztrátu krve, která může vést až k šokovému stavu, pokud není rychle a správně řešena.

Perforace

Perforace je další komplikace, ke které dochází, když vředový defekt pronikne hluboko do stěny žaludku nebo dvanáctníku. Po „prožrání“ všech vrstev vznikne defekt (díra).

Příznaky perforace jsou akutní:

• Náhlá, ostrá (bodavá) bolest v epigastriu – vzniká v důsledku proniknutí kyseliny chlorovodíkové a žaludečních šťáv do břišní dutiny a jejich silného chemického podráždění pobřišnice.

• Ztuhnutí břicha (abdominální rigidita) – dochází k obrannému napětí břišní stěny, které má chránit tělo. Pacienti jsou zpocení, mají zrychlený puls a jejich břicho se přestává podílet na dýchání, aby se zmírnila bolest, dýchání je realizováno převážně hrudníkem.

Jedná se o chirurgickou pohotovost vyžadující operativní řešení. 

Ve vzácných případech a u určitého typu vředů může být zavedena žaludeční sonda, která odvádí kyselinu chlorovodíkovou mimo tělo, a pomocí léků se může vředový defekt zhojit konzervativně. Metoda je účinná pouze u akutních vředů, u kterých nejsou přítomny strukturální změny v okolní tkáni.

Penetrující vřed

Penetrující vřed je speciální forma perforace. Místo do břišní dutiny vředový defekt pronikne do přilehlého orgánu k žaludku nebo dvanáctníku. Mezi takové orgány patří játra, slinivka břišní a tlusté střevo. 

Příznaky mohou být velmi rozmanité a někdy může diagnostika oddálit zahájení léčby.

Pylorická stenóza

Pylorická stenóza je zúžení přechodu mezi žaludkem a dvanáctníkem, které vzniká v důsledku otoku a tvorby jizevnaté tkáně, přičemž pylorus ztrácí svou funkci. Výsledkem je znemožnění průchodu potravy do dolních částí trávicího traktu.

Projevuje se následujícími příznaky: 

• Nevolnost a zvracení nestrávené potravy

• Nadýmání žaludku po jídle

• Hubnutí a dehydratace

• Zápach z úst kvůli zbytkům potravy, které začínají fermentovat a mohou způsobovat silně nepříjemný zápach.

Tato komplikace je výsledkem chronického vředu nebo špatně provedené chirurgické léčby.

Maligní transformace

Maligní transformace je vzácná komplikace, při níž se chronický zánět vředu může přeměnit na zhoubný nádor. 

Malignizují pouze chronické vředy, jejichž příznaky jsou dlouhodobě přehlíženy a neléčeny.Rakovina žaludkumá velmi špatnou prognózu, i když je zachycena v raném stádiu. 

Bohužel, i při chirurgické léčbě a chemoterapii je pětileté přežití nízké ve srovnání s jinými karcinomy.

Léčba vředové choroby závisí především na příčině jejího vzniku.

Při přítomnosti Helicobacter pylori

Hlavní příčinou vzniku žaludečních a dvanáctníkových vředů je bakterie Helicobacter pylori. Při přítomnosti vředu a prokázané infekci spočívá léčba v eradikacitohoto patogenního mikroorganismu.

Léčba je zdlouhavý proces, který nemusí být vždy úspěšný. 

Existuje několik léčebných protokolů pro léčbu vředu, které zahrnují použití:

• Dvou antibiotik z různých skupin v kombinaci s inhibitory protonové pumpy

• Dvou antibiotik, chemoterapeutika (metronidazol) a inhibitoru protonové pumpy. 

Léčba těmito léky obvykle trvá 10 až 14 dní. Po ukončení antibiotické terapie pacient pokračuje pouze v užívání inhibitorů protonové pumpy, a to v nižších dávkách.

Při jiných příčinách

Při vředech jiné než bakteriální příčiny léčba spočívá v použití léčiv a úpravě životního stylu, včetně snížení stresu a změn ve stravování, tedy tzv. dodržování diety při vředu.

Používané léky lze rozdělit do dvou hlavních skupin:

• Inhibitory protonové pumpy (IPP)– tyto léky zcela potlačují tvorbu kyseliny chlorovodíkové ve sliznici žaludku, čímž umožňují její regeneraci bez působení kyselého prostředí.

• H2-blokátory– léky blokující histaminové receptory typu 2, které rovněž snižují tvorbu žaludeční šťávy, ale bez úplného potlačení kyseliny. Používají se spíše při mírnějších případech a celosvětově jsou postupně nahrazovány IPP.

Dietní opatření při vředové chorobě zahrnují několik základních pravidel:

• Časté jídlo v malých porcích

• Vyloučení rafinovaných potravin

• Vyhýbání se kyselým, slaným, kořeněným a pálivým jídlům

• Vyhýbat se kávě, syceným nápojům, alkoholu a přestat kouřit

Stresa jeho vliv na patofyziologii vředové choroby je rovněž důležitý a jeho zvládání by nemělo být opomíjeno.

Užívání dopňků stravy na bázi rostlinných extraktů může být také vhodnou doplňkovou terapií. Používají se suché extrakty, čaje a tinktury s uklidňujícím a protizánětlivým účinkem na žaludeční sliznici.

Účinné bylinky při vředu jsou:

• Máta

• Meduňka

• Heřmánek

• Třezalka tečkovaná

• Jitrocel

• Růže rolní (geranium)

Včasná konzultace s gastroenterologem je zásadní pro diagnostiku a léčbu vředové choroby. 

Varovné příznaky, které vyžadují lékařské vyšetření:

• Bolest v epigastriu

• Říhání

• Škytavka

• Pocit nadýmání

• Slabost

• Ztráta chuti k jídlu

V případě příznaků jako jsoumeléna, hematemeze, náhlé zhoršení stavu nebo akutní bolesti trávicího traktu, je nutné neprodleně vyhledat akutní lékařskou pomoc, aby mohlo být zahájeno včasné ošetření již komplikovaného vředu.

Jaká je nejčastější příčina vzniku vředové choroby?

Nejčastější příčinou vzniku vředové choroby je bakterie Helicobacter pylori.

Může konzumace alkoholu a kouření vést ke vzniku vředu?

Ano, zvyšují chemické podráždění a působení agresivních faktorů na žaludeční sliznici, čímž oslabují její ochranné vlastnosti.

Jak se léčí vředová choroba?

Léčba zahrnuje kombinaci léků předepsaných lékařem podle konkrétní příčiny onemocnění a úpravy stravovacích a životních návyků.

Kde bolí při dvanáctníkovém vředu?

Při žaludečním nebo dvanáctníkovém vředu se bolest vyskytuje v horní části břicha (epigastriu), přičemž u dvanáctníkového vředu může být bolest více soustředěna v pravém podžebří.

Zdroje:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6140150/

• https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers